沈氏女科：你有什么样的综合知识，你就会有什么样的视野，你就会成什么样的中医人。中医是博大精深的，无论你有什么样的才华，都会在你的中医道路上表现出来。

中医临证的指导思想

中西医要链接

在临床时中医和西医一定要链接，要接轨。如中医的胸痹，病人听不懂，就可以直接叫心肌缺血或叫冠心病，可以运用现代医学名称；再如尿频、尿急、尿痛，西医叫泌尿道感染就不要用中医的淋证了，所以要用西医的病名解释中医的病症。

传统和现代要链接

如传统的诊脉，可以大致看出哪个脏腑有问题，有火有热分得开来，虚证和实证能分得开。但要看血色素是多少，血压多高，骨髓象怎样，所以要和现代医学结合起来。

中医是线性和非线性的结合

线性就是直接的，比如胃痛给-2止痛就是线性的。但中医胃痛单给止痛行吗？是不行的，是不能治好病的。腹痛的患者一定要检查，有没有胃穿孔，有没有坏死性胰腺炎，所以不能单纯止痛，掩盖病情。

实体本体论和关器本体论

西医讲胃就是消化，脾就是造血器官。中医认为脾胃是一个系统，脾主运化水谷，升清降浊，脾统血。尤其打空嗝的病人，饭后病人打嗝，胃气不降，腹胀，不能吃饭，有的人气不排肚子胀，通腹既能减轻症状。对于打空嗝的人，一看便知是从气上得的，需疏肝理气才会有效。过度的紧张焦虑易得溃疡病，要柔肝调胃才能治好。中医大夫要知道实体的脾胃肝胆是什么样的，还要知道他们之间的相互关系。所以冠心病有从五脏论治，有从痰论治，有从肾论治。有的冠心病喝酒，睡眠不好，劳累，情绪不好，单从上述方法论治效果也不好。有的人治疗冠心病以补为主。如果患者舌苔腻补法无效，越吃舌苔越粘，越吃越难受。

混沌无序与清晰有序

什么叫混沌无序？有人说中医叫糊里糊涂看病，能看好就算。西医明明白白治死。西医治病，诊断清楚，治疗明确，有时有很大的毒副作用。在非典流行时，西医大量使用激素，造成肺纤维化，股骨头坏死等不良后果，给病人带来终身痛苦和遗憾，同样的病，在广州用中药治疗，上述反应小，效果良好，说明中医治疗非典有一定的优势。目前在医学上有很多慢性病，西医治疗无能为力，如高血压、糖尿病、冠心病，这些病可以发挥中医的优势，使高血压、糖尿病和冠心病的病人不必终身服药，而且有很多患者可以治愈。

中医治病，一定要灵活，不能固守，治疗一个病时一定要考虑和此病相关的病。大家都知道，目前治疗肿瘤，用大量的激素，放疗、化疗，肿瘤有时消失了，可病人不能耐受放化疗也死亡了，西医治疗肿瘤，瘤子消了，人也死了。中医治疗肿瘤，有时肿瘤不消失，甚至有的还可以增长，可是经过中医治疗，患者可以长期的带瘤生存，甚至完全治愈，生活质量良好。

证候要素确定

靶位的提取

所谓靶位就是治疗的方位，也就是中医处方的治疗方向，一张中医处方，针对主要病机进行治疗，同时又要治疗主要兼症，做到主证清晰，兼症明确，有效提取治疗靶点。

如高血压病，过去的治疗一般都会想到肝阳上亢，阴虚火旺。现代临床除了能看到肝阳上亢、阴虚火旺外，常常会见到阴阳两虚，肾阴不足，痰湿阻络，中气不足等证类。所以靶位的提取很关键，靶位提取错了整个治疗思路就全错了。有些病人开始服中药效果很好，时间久了之后，效果不佳，这时就要坚持效不更法。一般两个原因，一个是病人耐药，一个是病人的靶点发生了变化。如原先的高血压患者头晕减轻，此时又出现了心慌、遗尿等症状，这时就要同时兼顾靶点，靶点变了，药方也要变才能收到理想的效果。现代人生活压力大，工作竞争激烈，社交复杂，想的比较多，这时就要多观察，临床效果的好坏在于，能不能定位准确，找准靶点，辨证才能精确。

高血压的治疗，可能有什么样的症状？是头痛、眩晕、耳鸣、还是眼花？这个病有什么样的证候？有的可能有动脉硬化；有的可能有高血压脑病；有的可能伴有骨质增生跟骨痛；有的有高血压的肾损害；有的有高血压引起的心脏损害；要找出规律，精确辨证。有的大夫看高血压有这么多的证类，摸不清用什么方子。其实很简单，一看患者的舌苔腻还是不腻？舌苔腻的要退舌苔，先泻实后补虚。二看患者的胃口怎样，不能吃的要健脾胃，脾胃一开临床才会有效果。

病、证与症的关系

“证”是中医学特有的概念，包括证名、证候，证名是对病变所处一定阶段的病因病性、病位等所作的概括；证候是该证的特定临床表现。“症”是指病人主观能感觉到的单个症状。“征”是指被客观发现的体征。“病”代表该具体疾病全过程的特点和规律。

如有的高血压患者，同时伴有糖尿病、高血脂证、心脏病，肾病、失眠，这么多的病和症，你说怎么治？急则治其标。吃饭、睡觉、大小便最重要。有些患者长期失眠，长期患有慢性病，只要对生活还有兴趣，只要对生存还有希望就可以治疗。

当医生一定要做到心中有数，什么样的病可治，什么样的病不可治。不可治的病人也需要医生充当关心他的朋友给他治疗，当大夫一定要学会暗示疗法，给病人以生存的希望，即使是奄奄一息，也要鼓励病人。有些危重病人我们治不好就不要显能，医院去治，不要引火烧身。

方、病、证的关系

病是由若干个证组成，方子是反映某一具体的证的表现形式和治疗手段。方子是根据当时的证候，用方时一定要依据证候。如用杞菊地黄丸、知柏地黄丸，患者服完后看病人还有什么症状，还有什么治疗不到的地方，根据具体病情加减用药。杞菊地黄补肝肾，假设病人还有头昏，那就需要加天麻，大便干燥的加草决明，以一个方子为主，随症加减，有多少个点，就加相应的药，但应该控制药物在16个以内，要多者避乱手脚，提高临床疗效

病机规律

一般疾病刚发病时往往是邪气盛正气不虚。时间长了，疾病就会向虚证发展，治疗也就相对困难。服药也是一样，刚开始时效果很好，随着服药的时间延长，效果就相对差了。古语说嘛：“病来如山倒，病去如抽丝”，就是这个道理。人的躯体和生命是一次性的，40岁以上的人往往又是慢性病居多，医生有时能帮助患者做到的是减轻一些痛苦，症状改善一些。有些病和患者的不良嗜好有直接的关系，如酒精肝的患者，医生不让你喝酒，可你天天喝酒，医生不让你生气，可你看什么都烦；心肌梗塞的病人为什么会猝死，往往和生气有直接的关系；脑出血的病人往往也一样。

所以中医证候的提取要分层次，要看他的现象，表现是什么？如果头痛头昏，手足颤抖，中医叫肝风内动，经脉不通。发烧也是一样，有早晨发烧、中午发烧、晚上发烧、饭后发烧，这些不同的发烧背后隐藏的病机是不同的。是气虚、血虚、阴虚、阳虚、湿热、痰湿、瘀血等内伤发热：还是风寒、风热、风湿、暑湿，温燥、凉燥等外感发热。中医治疗发热证类多，效果好，副作用小比西医有明显的优势。西医治疗感冒发烧，用退烧药，有时造成大汗淋漓，烧退后病人很虚弱。再如：食物中毒的患者，刚开始是吐泻不停，先不要止吐止泻，过早的止吐止泻容易留邪，等吐泻完后根据病情给患者服汤药或者输液治疗。黄连素，藿香正气水对食物中毒有效，痢疾的脓血便不止，可口服庆大霉素水，可很快止泻。

证候要素的特征

内实外虚

是身体里面有实邪，外在表现是虚证的一组临床表现。如食物中毒。有腹痛腹泻的同时，又有出汗、四肢厥冷、头晕等虚证的临床表现。这时的虚证就不要补，越补越滞，影响脾胃的运化，要清胃肠的湿热。同样感冒发热，在发热的同时又伴有怕冷，甚至寒战，这时就要分清风寒和风热。一般通过四点可以分清，一是风寒的患者发热轻恶寒重、怕风，得衣被而症状不减，风热的患者发热重，恶寒轻或者怕热；风寒的患者身痛、体痛、头痛，风热的患者咽喉痛或者舌边尖红；风寒的患者舌苔薄白，风热的患者舌苔薄黄；风寒的患者脉浮紧，风热的患者脉浮数。如果病人怕冷，寒证为主，不要用清热解毒药，要散寒祛风，否则寒证未解，容易引邪入内

动态时空

病情是在不断的变化的，证候和症状也是不断的变化的。如感冒的患者，起先是风寒感冒，如果误治或失治，外邪郁而化热，或转变入里；有些小儿感冒，常常夹有食滞；有些病原先是实证，久治不愈之后也可转变为虚证。

小儿病最常见的是两种病：一个是食滞。现在生活条件太好，小儿吃得太好太多，很容易损伤小儿脾胃，小儿常常表现为哭闹，像这种小孩给健脾消食药和通大便即可痊愈，便通后给予清淡饮食。二是小孩着凉的多，小孩无节制的吃冰淇凌、肯德基、麦当劳，又爱吃肉，孩子的脾胃，肺都受不了，可出现咳喘。

多维界面

临床病情千变万化，症状多端，要从不同的角度考虑病情的本质，一定要把它降到最低的你认识的程度，不要局限思维，一直达到症状和证候不能分就可以了。

疾病的靶位

疾病的靶位就是疾病的病因和性质也是临床的治疗方向。找好靶位，病证要结合，证和症的靶位在哪？是在五脏，肝、心、脾、肺、肾，还是在经络，靶位不同，治疗方向不一样。冠心病的患者，有的治在心，有的治在肝，有的治在肾，临床表现不同，治疗的角度不同，都从脏腑调节，选择最捷径的通道，使病、症、证和靶位紧密相连。要区分清靶位是在皮肤、经络、脏腑、三焦、还是卫、气、营、血；也要区分清是在皮肤，还是在肌肉和骨骼。

卫气营血的辨证

卫分证，病情在表，比较清浅。气分证很重，患者可出现高烧，气机阻滞。营分证有阴虚、营热、血脉不通之症。血分证，有出血、血瘀、血液妄行。一般内伤疾病用的是脏腑辨证，有时还用三焦辨证，卫气营血在外感病和传染病用的多，所以针对不同的病，用不同的辨证方法。

处方原则

处方要讲究一定的配伍技巧和原则。有的大夫一辈子就用六味地黄汤，有的一辈子就用温胆汤，沈老师有“沈温胆”之称。沈老师到台湾看病80-90%都用的温胆汤。因为台湾人爱吃海鲜，吃的湿热盛，血脂高，所以送个雅号叫“沈温胆”。老师温胆汤用得特别多，用得也特别好。有的人一辈子用两个方，有的用十个方子，有的人可能用个方子，个方子，显示他特有水平，这种人可能一个方子都用不好。

建议大家，我们临床主要用两大类处方：一个是祛实邪的，一个是补虚的。把这两个处方搞清楚了弄明白了，你70-80%的病会看。如果还不行，你们再去学，这样大概记下30个处方就足够了。有时会几个处方合用，处方要了解，中药要熟悉，处方一定要原则。

不要用有毒有害的东西

甲状腺机能亢进时，黄药子效果最好，治疗后有肝肾损害还敢用吗？木通治疗尿频尿急效果很好，吃完后对肾脏有损害。马钱子治疗关节炎效果很好，吃完后肌肉颤抖。如自己搞不清有毒无毒，就选比较熟悉的药。

要顾护脾胃，不要损伤脾胃

汤要是口服的，开方时不要让病人倒胃口，不要让患者服中药就上吐下泻。这样病人就会跑了，害怕了，不来了。调理脾胃的时候，注意糖尿病的病人不要调理脾胃，糖尿病的病人能吃的话，血糖会升高。

要注意寒热温凉

有的患者怕冷，什么麻黄附子细辛汤，什么肉桂、桂枝、仙灵脾、金毛狗脊，能想的全上。为什么呢？温哪！病人吃了，鼻子出血，身上起疹，还来吗？不来了。病人热，行啊！生石膏、知母，凡是把凉的药全用上去。病人吃的不想吃东西，胃口倒了，要么腹泻。所以用药要比较温和。处方药太热。要用凉的药中和一下。如果处方凉，再用一点温药，给它反佐一下，病人服了非常舒服。人的身体是一个平衡态，药物也要平和，治不了没事，但服药后不难受，患者就可接受。

要加引经药

一个老大夫一辈子就用一个方，为什么？主要在于引经药。比如去山东，火车头要调整，去广州，去西安，火车头都要调整。虽然用温胆汤，它的病在肺、在肝胆、在肾、在皮肤、在膀胱不一样，加引经药就行，就能达到病所。

给邪出路

人为什么要生病？正气不足，邪气太盛，给邪气出路。让疾病不要在身体里捣乱，我们把门打开让它出去。你们看两国领土之间的界限了吗？划一条国界，你也别进来，我也别过去，你进来我就给你打。所以人体也这样，肠道有菌群，口腔有菌群，空气里有病毒。为什么有的人发病，有的不发病。就是你体质不同，所以邪要出去。

邪要出去最主要的途径是二便。通大便，利小便。还有肺经的祛痰，还有给出汗，但汗不能多。内伤杂病不要出汗太多，像外感病要微微汗。像西药退烧剂易致大汗，所以西医治病后患者易虚弱。轻型的感冒吃一点西药没问题，如果高烧连续几天，患者就忍受不了。这五大原则，要印在脑子里。是衡量处方好坏的关键。

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